필기시험 합격자 제출서류 안내

❍ 모든 제출서류 페이지 하단에 응시번호와 성명 기재 (예) 10001 김○○

❍ 모든 제출서류는 단면 인쇄

❍ 견출지⦁스테이플러 등을 사용하지 말고 집게 등을 이용하여 순서대로 편철 후 제출(기본증명서 등의 스테이플러 심은 제거)

▶ 제출서류 총괄표(별지서식 1호) <1부>

▶ 신원진술서(별지서식 2호) <2부>

- 1부 작성 후 1부는 복사하여 제출가능

단, 사진부착 및 날인은 2부에 각각 하여야 함. 사진 등에 테이프 붙이지 말 것

※ 1부당 3장으로 작성 제출

▶ 개인정보 제공 동의서(별지서식 3호) <2부>

▶ 행정정보 공동이용 사전동의서(별지서식 4호) <2부>

▶ 기본증명서(상세) <2부>

- 본인 기준으로 증명서 발급(반드시「상세증명서」로 발급)

- 주민번호 13자리가 정확히 표시된 것 (990202-1*******) <---잘못된 예

▶ 가족관계증명서(상세) <2부>

- 본인 기준으로 증명서 발급(반드시「상세증명서」로 발급)

- 주민번호 13자리가 정확히 표시된 것 (990202-1*******) <---잘못된 예

▶ 개인신용정보서 <2부>

- 한국신용정보원(www.credit4u.or.kr, 무료), ㈜코리아크레딧뷰로, ㈜나이스신용평가정보

※ 단, 발급기관 직인이 없는 것은 인정하지 않음 (흑백 출력 가능)

※ 신용불량 경력 응시자 중 소명자료가 있을 경우 제출 가능

▶ 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(별지서식 5호) <1부>

▶ 응시요건 서류 (경채 전의경에 한함) <1부>

※ 경찰서 소속 부대 및 시·도경찰청 의경계에서 발급

▶ 가산점 자격증 기재부(별지서식 6호) <1부>

▶ 가산점 자격증 사본 <각 1부>

- 자격증 1건당 A4용지 1장에 각각 복사

- 인터넷에서 발급한 자격증 또는 성적증명서, 취득‧발급확인서 제출 가능

- 가산점 인정 자격증은 ‘21. 4. 9.(금)까지 취득·제출한 것만 인정

※ 단, 어학능력 자격증은 ’19. 5. 4. 이후 취득한 성적표만 인정

▶ 경찰공무원 채용 신체검사서(별지서식 7호) <1부>

- 반드시 신양식으로 발급받을 것

- 국․공립 병원 또는 종합병원에서 실시, 인비처리(병원 담당직원 날인 후 봉인)

- 시력(교정), 청력(db수치) 등이 모두 기재될 수 있도록 할 것

- 약물검사(TBPE)로 발급시일이 소요되므로 1차 합격발표 즉시 준비

<신원진술서(별지서식 제2호) 작성 방법>

❍ 양식은 단면으로 인쇄 (양면 금지)

❍ 워드작성 가능(글자 포인트는 자유롭게 알아볼 수 있는 크기로 작성)

❍ 등록기준지는 기본증명서 참고하여 작성

❍ ‘학력’ 란에는 고등학교부터 최종학력까지 기록(기간 기재 시 월 단위까지만 기재)

❍ ‘경력’은 관공서 또는 일반기업체 근무경력 등 기록

❍ ‘가족사항’은 부모, 배우자, 자녀만 기록

❍ ‘친교인물’은 초, 중, 고, 대학교 관계없음

❍ 해당란은 빠짐없이 작성하고 해당사항이 없는 란은 공란으로 둘 것

❍ 모든 ‘서명’란에는 사인하지 말고 이름을 정자로 쓸 것

<별지서식 1호>

제출서류 총괄표

응시분야	응시번호	성 명	생년월일	전 화 번 호
				휴대폰) 집)

□ 제출서류(순서대로 편철)

연번	구 분	제출여부	비고
1	신원진술서 (2부)
2	개인정보 제공 동의서 (2부)
3	행정정보 공동이용 사전동의서 (2부)
4	기본증명서 (2부)
5	가족관계증명서 (2부)
6	개인신용정보서 (2부)
7	개인정보 조회 · 제공 및 활용에 관한 동의서 (1부)
8	응시요건 서류 (경채 전의경에 한함, 1부)
9	가산점 자격증 기재부 (1부)
10	가산점 자격증 사본 (각1부)
11	경찰공무원 채용 신체검사서 (1부)

※ 작성·제출한 항목은 제출여부 란에 “○” 표시하면 됩니다.

□ 결격사유 등 해당 여부

내용	해당 여부
· 복수국적 해당 여부	□ 해당없음 □ 이중국적
· 신체상 문신 유무	□ 없음 □ 있음

※ 위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 관련 서류 및 해당 여부 기재에 허위 또는 부정행위 등의 사실이 없음을 확인합니다.

제출일시 :  20   년       월       일

응시번호 :               성명 :          (서명 또는 인)

<별지서식 2호> (3쪽 중 제1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명				한 자					주민등록번호						【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :										연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적		□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
자격ㆍ면허
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
										. . ∼ . .
		□ 없음
										. . ∼ . .
병 역		본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
										. . ∼ . .
										. . ∼ . .
		자녀 (성명)
										. . ∼ . .
		자녀 (성명)
학 력 (고교이상)		학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

응시번호 :                성 명 :

(3쪽 중 제2쪽)
경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
응시번호 : 성 명 :

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 국적(배우자, 자녀 포함), 자격·면허, 재산(배우자, 미혼 자녀 포함), 병역(자녀 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관, 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적 및 동반가족 등 포함), 가족관계(부모, 자녀, 배우자 부모 및 북한거주가족 등 포함), 친교인물(성명, 직업 등 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

응시번호 :                성 명 :

<별지서식 3호>

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

응시번호 :                성 명 :

<별지서식 4호>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충청북도경찰청

2. 이용사무(이용목적) : 신원조사

3. 공동이용 행정정보

연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본
2	자동차등록원부(갑)
3	출입국에 관한사실 증명
4	병적증명서
5	검정고시합격증명서

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20   년      월    일

대상자   본인           성    명 :                    (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

응시번호 :                성 명 :

<별지서식 5호>

개인정보 조회･제공 및 활용에 관한 동의서

1. 인적사항

성 명		주민번호
주 소

2. 정보조회․제공․활용목적 및 범위

1)  상기 본인이 작성한 동의서는 경찰청 소속 공무원 채용(신임교육 목적 포함) 등을 위해 중앙 정부 및 지방자치단체와 공공기관 등에 정보가 제공되는 것에 동의합니다.

2) 또한 채용과 관련하여 본인과 관련된 정보를 조회․활용하여 채용 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

- 정보범위 : 기본정보, 신원조회, 학위조회, 자격조회, 경력조회, 범죄경력조회 등

3) 그 외 정부(행정정보공동이용망), 지자체, 국민건강보험공단 등의 전산시스템정보를 경찰청이 요청․조회․활용하여 채용 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

- 정보범위 : 기본정보, 신원조회, 학위조회, 자격조회, 경력조회, 범죄경력조회 등

3. 동의서 유효기간 : 제출일로부터 당해 연도 연말까지

20  .    .     .

성 명 :                    (인)

충청북도경찰청장 귀하

※ 개인정보동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 신청자 본인의 자필서명 확인

응시번호 :                성 명 :

<별지서식 6호>

2021년 1차 경찰공무원 채용 가산점 자격증 기재부

가산점 자격증이 없는 경우도 기본 인적사항 및 0점으로 기재, 하단의 응시번호, 성명 작성하여 제출  ※ 자격증 1건당 A4용지 1매에 각각 복사

응시번호	성 명	주민등록번호	전화번호
			휴대폰) 집)

□ 가산점 자격증  <점수 : 총   점>

<가산점으로 인정되는 자격증만 기재하고, 5점이 초과될 경우 5점으로 기재>

자격증 명	자격증(등록) 번호	발급(등록)일자	발급기관	점수

위 기재사항의 자격증 취득방법에 허위 또는 부정행위 등의 사실이 없음을 확인합니다.

20   .     .     .

응시번호 :                성 명 :

<별지서식 6호>

(앞쪽)
경찰공무원 채용 신체검사서 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.												사 진 (3.5㎝ × 4.5㎝) ※ 압인 또는 계인
① 시험실시기관		② 응시분야			응시번호			성 명
								주민등록번호
2
검 사 내 용
키	㎝							체 중			㎏
허리둘레	㎝							혈 압
(교정)시력	좌: ( )					색 각					(교정)청력		좌: ( )
	우: ( )												우: ( )
종 양 질 환								이비인후질환
호 흡 기 질 환								심 혈 관 질 환
소 화 기 질 환 (간 질 환 포함)								신장/비뇨기계질환
내 분 비 질 환								혈 액 질 환
신 경 질 환								피 부 질 환
근 골 격 계 질 환								안 질 환
정 신 질 환								흉부X선 검사
직무에 적합한 신체								사 시
문 신								약물(TBPE) 검사
위와 같이 검사했습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검사 결과 합격 여부				[ ]합 격 [ ]판 정 보 류			합격 사유
판정보류 사유 (질환명 및 재신체검사 필요 사유 등)				＊필요시 소견서 별도 첨부
위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 검진기관의 장 (서명 또는 인)
유효기간			판정일부터 1년
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ①란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 경찰청, 서울경찰청 등)

나. ②란에는 응시한 분야을 적어야 합니다.

(예: 순경 공채, 간부후보생, 변호사 경채 등)

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 적은 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 검진기관에 제출해야 합니다.

※ 응시자는 본인 질환에 대해 전문의 소견서를 미리 제출할 수 있습니다.

[검진기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. "검사 내용"란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

가. 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 합니다.

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "불합격"과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 합니다.

※ 검진기관에서는 필요시 병원에서 건강검진을 위해 활용하고 있는 문진표를 채용 신체검사에 활용할 수 있습니다.

나. 임산부나 흉부X선 검사를 받을 수 없는 특별한 건강상의 이유가 있는 응시자에 대해서는 흉부X선 검사를 면제할 수 있으며, 이 경우 면제 사유를 흉부X선 검사 항목에 적습니다.

- (작성 예시) 임산부인 경우 "임신으로 인해 흉부X선 검사 면제"라고 적습니다.

3. "검사 결과 합격 여부"란 등에는 신체검사를 실시한 검진기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 "√"로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

※ 응시자가 본인 질환에 대해 전문의 소견서를 미리 제출한 경우 판정에 참고합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

- OOOO 질환에 해당하나 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능함

(예시:‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함)

나. 판정보류 사유 기재의 예

-  OOOO  질환에 대해서는 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 OOOOOO 분야 전문의의 재신체검사 필요 (예시: 중추신경계 염증성 질환이 있는 경우로 사지가 쇠약하여 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 신경과 분야 전문의의 재신체검사가 필요함)

※ 응시자의 질환이 ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하는지에 대해 판단이 곤란한 상황으로 관련 분야의 전문의가 재신체검사를 실시해야 한다고 판단되는 경우에 판정보류로 기재합니다.

4. 검사 결과에 대한 판정은 ｢공무원 채용 신체검사 규정｣, ｢경찰공무원 임용령 시행규칙｣, ｢경찰공무원 채용시험에 관한 규칙｣에 따라야 합니다.